Kontrola zwolnień lekarskich w czasie pandemii

Zakład Ubezpieczeń Społecznych ma obowiązek kontrolować zarówno prawidłowość orzekania niezdolności do pracy, jak i prawidłowość wykorzystania zwolnień lekarskich. W pierwszym przypadku lekarze orzecznicy ZUS weryfikują czy osoba na zwolnieniu lekarskim nadal jest chora i niezbędna jest kontynuacja zwolnienia, czy też należy zwolnienie skrócić. Prościej mówiąc, lekarze orzecznicy ustalają czy pracownik faktycznie jest chory, a zwolnienie zasadne. Z kolei kontrola prawidłowości wykorzystania zwolnienia lekarskiego polega na sprawdzeniu, czy osoba korzystająca ze zwolnienia, a tym samym świadczenia chorobowego, nie świadczy pracy lub nie wykonuje innych czynności, które są niezgodne z zaleceniami lekarza i mogą utrudnić powrót do zdrowia. Jeżeli osoba korzysta ze zwolnienia niezgodnie z jego przeznaczeniem Zakład wstrzymuje wypłatę zasiłku, a jeżeli zostało już wypłacone, nakazuje jego zwrot. Kontrolę wykorzystywania zwolnień lekarskich mogą przeprowadzić także pracodawcy, którzy zatrudniają powyżej 20 pracowników ubezpieczonych.

Jak wygląda kontrola w czasie pandemii

Kontrola zwolnień lekarskich w czasie pandemii wygląda inaczej. Priorytetem jest zachowanie bezpieczeństwa naszych klientów oraz pracowników, dlatego większość kontroli odbywa się przede wszystkim na podstawie dokumentacji. W okresie w którym badania lekarskie w ZUS były odwołane, tj. do 8 maja 2020 r. – lekarze orzecznicy ZUS prowadzili kontrolę w oparciu wyłącznie o dokumentację medyczną, która była podstawą do wystawienia kontrolowanego zwolnienia lekarskiego. W przypadkach tego wymagających pozyskiwaliśmy wyjaśnienia od lekarzy wystawiających zwolnienia. Później wznowiliśmy przeprowadzanie badań bezpośrednich przez lekarzy orzekających w ZUS, w tym w postępowaniach dotyczących kontroli zwolnień lekarskich. – informuje Anna Ilukiewicz, rzecznik regionalny ZUS województwa warmińsko-mazurskiego.

Obecnie lekarz orzecznik ZUS w ramach kontroli zwolnienia lekarskiego może przeprowadzić badanie osoby, dla której wystawiono zwolnienie lekarskie, a także zażądać od lekarza, który wystawił zwolnienie, udostępnienia dokumentacji medycznej, która była podstawą do wystawienia zwolnienia. W razie wątpliwości lekarze orzecznicy mają również prawo skierować osobę na badanie do lekarza konsultanta lub na badanie dodatkowe. Badania bezpośrednie wykonywane przez lekarzy orzekających w ZUS realizowane są z zachowaniem środków ostrożności dostosowanych do aktualnej sytuacji sanitarno-epidemiologicznej, w korelacji z regulacjami prawnymi i zaleceniami rządowymi. Decyzja o sposobie kontroli danego zwolnienia podejmowana jest indywidualnie w każdej sprawie, z uwzględnieniem m.in. danych zawartych w treści tego zwolnienia. – dodaje rzeczniczka.

ZUS podsumowuje kontrole prowadzone w I półroczu 2020 r.

W pierwszym półroczu br. dwa oddziały ZUS w woj. warmińsko-mazurskim przeprowadziły ponad 3,6 tys. kontroli. W ich następstwie zakwestionowały świadczenia chorobowe na kwotę ponad 382 tys. złotych. Taką kwotę w wyniku kontroli wykorzystywania zwolnień lekarskich, a także orzekania o czasowej niezdolności do pracy po dwóch kwartałach tego roku muszą zwrócić m.in. Ci, którzy podczas choroby nie stosowali się do zaleceń lekarza. W naszym regionie mowa o 220 osobach, które straciły prawo do świadczenia chorobowego w ciągu ostatnich sześciu miesięcy – informuje rzeczniczka.

Natomiast w całej Polsce w I półroczu ZUS przeprowadził 143,2 tys. kontroli osób posiadających zaświadczenie o czasowej niezdolności do pracy. W konsekwencji wydanych zostało 10,2 tys. decyzji wstrzymujących dalszą wypłatę zasiłków chorobowych, a kwota wstrzymanych z tego tytułu zasiłków osiągnęła ponad 11 mln. zł.

Co robimy na zwolnieniu lekarskim

Wyjazdy na wycieczki, remonty mieszkania czy dodatkowa praca zawodowa – to tylko niektóre przykłady jak osoby przebywające na zwolnieniach lekarskich wykorzystują je niezgodnie z przeznaczeniem. Korzystając z wolnego od pracy, nie skupiali się na zadbaniu o szybki powrót do zdrowia. Wręcz przeciwnie wykorzystywali ten czas w taki sposób by je pogorszyć. Przykładem może być pan, który otrzymywał zasiłek chorobowy z tytułu umowy o pracę i jednocześnie w czasie zwolnienia lekarskiego wykonywał prace związane z prowadzoną działalnością gospodarczą. Informacje o wykonanych zleceniach (remonty mieszkań) zamieszczał w internecie. Z kolei inny ubezpieczony w czasie całego okresu orzeczonej niezdolności do pracy (ubezpieczony wykorzystał maksymalny okres wypłaty świadczeń – 182 dni) podróżuje po kraju, jak i poza jego granicami, bierze udział w zorganizowanych imprezach towarzyskich, pije alkohol. Informacje o swoich odbytych podróżach, udziału w imprezach zamieszcza na portalach społecznościowych,

Bardzo często zdarza się, że osoby, które pracują na etacie dorabiają sobie jeszcze na umowach cywilnoprawnych np. umowie zlecenia. Nie jest to nic złego chyba, że robią to w trakcie zwolnienia lekarskiego. Zdarza się, że pracownicy, którzy na rzecz swojego pracodawcy obsługują ubezpieczenia grupowe, mają zawarte umowy zlecenia z firmą ubezpieczeniową. W ostatnim czasie zaobserwowaliśmy, że wiele z tych osób, w trakcie pobierania zasiłku chorobowego, wykonuje pracę, która dotyczy umowy zlecenia, np. polegającą na zatwierdzeniu rozliczenia miesięcznego. Zdarza się, że pracownicy obsługujący ubezpieczenia grupowe udając się na zwolnienie lekarskie przekazują dane do logowania innemu pracownikowi lub właścicielowi firmy, który w ich imieniu wykonuje operacje związane z obsługą ubezpieczeń. Taki fakt powinien być zgłoszony firmie ubezpieczeniowej. W przeciwnym wypadku, informacja o logowaniu do systemu informatycznego potwierdzona przez firmę ubezpieczeniową może być potraktowana jako wykonywanie pracy zarobkowej w okresie pobierania zasiłku i skutkować utratą prawa do zasiłku chorobowego za cały okres zwolnienia – mówi Anna Ilukiewicz.

Pomocne w dotarciu do tych, którzy nie potrafili zastosować się do zaleceń lekarzy były również donosy, które dotyczyły m.in. wyjazdów, podróży wakacyjnych w czasie zwolnienia lekarskiego, nadużywanie możliwości brania zwolnień na tzw. teleporadę, wykonywanie remontów domów/mieszkań, a także wykonywanie pracy w czasie e-ZLA na rzecz innego pracodawcy.

Przykłady donosów:

1. Pani zgłosiła, że jej koleżanka podczas zwolnienia lekarskiego przyjmuje klientów w salonie kosmetycznym.

2. Pani zgłosiła, że brat podczas orzeczonej niezdolności do pracy remontował jej dom na działce.

3. Matka dzieci wystąpiła z wnioskami o wypłatę dodatkowego zasiłku opiekuńczego. W wyniku otrzymanego donosu stwierdziliśmy, że w okresie wypłaty przez płatnika zasiłku opiekuńczego, dzieci przebywały u drugiego rodzica. Tym samym matka nie sprawowała opieki nad dziećmi.